La fiche d'inscription au No Mad's Spirit 2013

                                            FICHE D’INSCRIPTION
                                                NO MAD’S Spirit
                                              12 au 17 mai 2013

NOM: ………………………………….  
PRENOM:…………………………………….
NATIONALITE:……………………….    GROUPE SANGUIN:….
ADRESSE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél :…………………………………………………………………….
Adresse mail :…………………………………………………………..
Passeport n°, Validité:………………………………………………
 Date lieu de naissance:……………………………..
Pilote/copilote/assistance:…………………………………….

VEHICULE

(marque,modèle,immat):………………………………………………………………………
Assurance, n°:………………………………………………………………………………………………………….

Groupe Course ou RAID

Personne à contacter en cas d’urgence, tèl:……………………………………………………………………………
Maladie particulière:……………………………………………

Règlement: Pilote avec un véhicule: 1300 euros            Copilote: 700 euros
Assistance/accompagnant : 550 euros par personne véhicule gratuit

Location Etrack : 250euros

Adhésion au club  : 40 euros,  licence concurrent environ 150 euros
Date de règlement:  50 % avant le 01 avril 2013 le solde le 12 mai 2013
Tout dépassement entraînera une pénalité de 30%
Licence ICCR obligatoire environ 140 euros
ASSURANCE CONCURRENT et  RAPATRIEMENT OBLIGATOIRE à votre charge (voyez avec votre assureur) si licence marocaine pour l’épreuve (150 euros)
ATTENTION nombre de places limité, clôture des inscriptions le 15 avril 2013  

Les concurrents marocains ou résidents marocains bénéficient de tarifs attractifs, prenez contact avec nous  

Copiez sous word, remplissez et retournez nous la fiche par mail à grandsudorga@yahoo.com

gsm : 00212 663 706 773