Fiche d'incription No Mad's Spirit 2014

                                        
                        
Nom :.............................................................

Prénom :.........................................................
Nationalité :....................................................
Groupe sanguin :.............................................

Adresse : ....................................................................................................................................
               ....................................................................................................................................

Tel :.....................................................................

Adresse email :.............................................................................................................

Passeport n° et validité :.......................................................................................................

Date et lieu de naissance :.....................................................................................................

Pilote/copilote/assistance :.....................................................
Véhicule / marque / modèle / immatriculation : .......................................................................

Assurance / n° de police :......................................................................................................


Groupe course / raid :.................................................

Personne à contacter en cas d'urgence :.................................................................................
Tél :..............................................................
Maladie(s) particulière(s) :


Copiez la fiche sous word , remplissez la et retournez la à grandsudorga@yahoo.com 


Réglement :
Pilote avec 1 véhicule : 1550 euros
Copilote : 750 euros
Assistance/accompagnant : 550 euros par personne , véhicule gratuit
Location Etrack : 250 euros
Adhésion au club 40 euros , licence concurent : 150 euros
Date de réglement : 50% avant le 15 Avril 2014 , le solde le 12 Mai 2014

Tout dépassement entrainera une pénalité de 30%
Assurance concurrent et rapatriement obligatoire , à votre charge ( voir avec votre assureur )
ATTENTION , nombre de places limité , cloture des inscriptions le 15 Avril 2014

Les concurrents marocains ou résidents marocains bénéficient de tarifs préférentiels :

Réglement :
Pilote avec un véhicule : 14000 dhs
Copilote : 6000 dhs
Assistance / accompagnant : 4500 dhs , véhicule gratuit
Location Etrack : 2750 dhs


A suivre le réglement auto bientôt en ligne .