FICHE D’INSCRIPTION
NO MAD’S Spirit
12 au 17 mai 2013
NO MAD’S Spirit
12 au 17 mai 2013
NOM: ………………………………….
PRENOM:…………………………………….
NATIONALITE:………………………. GROUPE SANGUIN:….
ADRESSE:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél :…………………………………………………………………….
Adresse mail :…………………………………………………………..
Passeport n°, Validité:………………………………………………
Date lieu de naissance:……………………………..
Pilote/copilote/assistance:…………………………………….
VEHICULE
(marque,modèle,immat):………………………………………………………………………
Assurance, n°:………………………………………………………………………………………………………….
Groupe Course ou RAID
Personne à contacter en cas d’urgence,
tèl:……………………………………………………………………………
Maladie particulière:……………………………………………
Maladie particulière:……………………………………………
Règlement: Pilote avec un véhicule: 1300 euros Copilote: 700 euros
Assistance/accompagnant : 550 euros par personne véhicule gratuit
Location Etrack : 250euros
Adhésion au club : 40 euros, licence concurrent environ 150 euros
Date de règlement: 50 % avant le 01 avril 2013 le solde le 12 mai 2013
Tout dépassement entraînera une pénalité de 30%
Licence ICCR obligatoire environ 140 euros
ASSURANCE CONCURRENT et RAPATRIEMENT OBLIGATOIRE à votre charge (voyez avec votre assureur) si licence marocaine pour l’épreuve (150 euros)
ATTENTION nombre de places limité, clôture des inscriptions le 15 avril 2013
Les concurrents marocains ou résidents
marocains bénéficient de tarifs attractifs, prenez contact avec nous
Copiez sous
word, remplissez et retournez nous la fiche par mail à grandsudorga@yahoo.com
gsm :
00212 663 706 773